Odpowiedź w trzech zdaniach
Złamanie przezkrętarzowe to złamanie górnego końca kości udowej w okolicy krętarzy, poza torebką stawu biodrowego. Dotyczy głównie seniorów po upadku z wysokości własnego ciała. Prawie zawsze leczy się je operacyjnie, gwoździem śródszpikowym (na przykład gamma) albo śrubą dynamiczną z płytką (DHS), żeby chory mógł wstać już w pierwszych dniach po zabiegu. W przeciwieństwie do złamania szyjki kość się tu zespala, a nie wymienia na protezę, bo okolica krętarzy jest dobrze ukrwiona i zrasta się lepiej.
Co to jest złamanie przezkrętarzowe kości udowej?
To złamanie, które przebiega przez okolicę krętarzy na bliższym końcu kości udowej. Krętarz większy i krętarz mniejszy to wyniosłości kostne, do których przyczepiają się mięśnie biodra. W dokumentacji medycznej rozpoznanie ma kod S72.1, który obejmuje też złamanie międzykrętarzowe i złamanie samego krętarza.
- krętarz większy: wyniosłość od strony zewnętrznej biodra,
- krętarz mniejszy: wyniosłość położona niżej, od strony wewnętrznej,
- szyjka kości udowej: odcinek łączący trzon z głową kości, położony wyżej niż krętarze.
Złamanie powstaje zwykle w wyniku urazu niskoenergetycznego, najczęściej u osób w 7.-9. dekadzie życia. Zdarza się, że dopiero przy jego diagnostyce po raz pierwszy rozpoznaje się osteoporozę. Gdy po upadku senior skarży się na ból biodra i nie może stanąć na nodze, trzeba wezwać pomoc medyczną.
W domu mówi się „złamane biodro”, a na wypisie stoi „złamanie przezkrętarzowe” i „S72.1”. To ta sama rzecz i radzę umieć ją nazwać w rozmowie z lekarzem.
Czym złamanie przezkrętarzowe różni się od złamania szyjki?
Złamanie szyjki leży wewnątrz torebki stawowej, a przezkrętarzowe poza nią, w dobrze ukrwionej kości gąbczastej. Dlatego zwykle wystarcza zespolenie własnej kości i nie potrzeba protezy. Lekarze mówią o złamaniu śródtorebkowym (szyjka) i pozatorebkowym (okolica krętarzy).
| Złamanie szyjki | Złamanie przezkrętarzowe | |
|---|---|---|
| Położenie wobec torebki stawowej | wewnątrz torebki | poza torebką |
| Ukrwienie odłamów | słabsze | dobre |
| Typowe leczenie | proteza albo śruby | gwóźdź albo DHS |
| Kod ICD-10 | S72.0 | S72.1 |
Według pracy o gwoździu gamma z 2013 r. złamanie przezkrętarzowe sięga do 5 cm poniżej krętarza mniejszego. Złamanie podkrętarzowe ma osobny kod S72.2. Klasyfikację, ryzyko martwicy głowy i endoprotezę opisuje osobny tekst o złamaniu szyjki kości udowej.
Jak operuje się złamanie przezkrętarzowe?
Chirurg nastawia odłamy i zespala je implantem, który trzyma kość do czasu zrostu: gwoździem śródszpikowym albo śrubą dynamiczną z płytką. Zespolenie ma być na tyle stabilne, żeby chory mógł szybko wstać.
- Nastawienie odłamów na stole wyciągowym pod kontrolą RTG.
- Wprowadzenie implantu: gwoździa do jamy szpikowej albo płytki przyłożonej do trzonu kości.
- Założenie śruby przez szyjkę do głowy kości udowej: to ona trzyma odłamy górnego końca.
- Kontrolne RTG potwierdzające położenie implantu i ustawienie kości.
Budowę i blokowanie opisuje osobny tekst o gwoździu śródszpikowym. Zespolenie płytką i śrubami w tej lokalizacji działa na innej zasadzie: śruba ślizga się w płytce i dociska odłamy, gdy kość się osadza.
Gwóźdź gamma czy śruba z płytką (DHS)?
Przy stabilnym złamaniu często wystarcza śruba ślizgowa z płytką. Przy niestabilnym, wieloodłamowym albo schodzącym niżej częściej wybiera się gwóźdź gamma. Taką zasadę ogólną opisuje przegląd w „The Bone & Joint Journal” z 2017 r., a ostatecznie o implancie decyduje chirurg po obejrzeniu RTG.
| Gwóźdź gamma | DHS | |
|---|---|---|
| Jak wygląda | gwóźdź śródszpikowy w jamie szpikowej kości udowej, z długą śrubą doszyjkową wchodzącą w szyjkę i głowę | śruba dynamiczna biodrowa połączona z płytką przyłożoną do trzonu |
| Dla jakich złamań | częściej niestabilne | częściej stabilne |
| Dostęp | wprowadzenie przez krętarz | cięcie wzdłuż uda |
Zamiast pytać chirurga o „lepszy implant”, radziłbym zapytać, czy złamanie jest stabilne i czy po zabiegu wolno od razu obciążać nogę.
Czy złamanie przezkrętarzowe można leczyć bez operacji?
Rzadko. Leczenie bez operacji rozważa się tylko wtedy, gdy stan chorego wyklucza znieczulenie. Oznacza ono wiele tygodni w łóżku i ryzyko powikłań leżenia, takich jak zapalenie płuc czy zakrzepy. Ogólne kryteria wyboru między gipsem a operacją są inne, a biodro to wyjątek, w którym operacja jest regułą.
Kiedy pacjent wstaje po operacji?
Zwykle już w pierwszych dniach po zabiegu, z fizjoterapeutą. Jak mocno wolno obciążać operowaną nogę, decyduje chirurg na podstawie stabilności zespolenia. Przed operacją chodzenie ze złamanym biodrem nie wchodzi w grę.
- pierwsze dni: siadanie na brzegu łóżka i pionizacja z fizjoterapeutą,
- kolejne dni: chodzenie z balkonikiem,
- później: przejście na kule łokciowe.
Stabilne zespolenie i wcześnie wdrożona rehabilitacja dają szansę na powrót do sprawności sprzed urazu. Czas pobytu w szpitalu zależy od tempa pionizacji i od chorób współistniejących. Kolejne tygodnie ćwiczeń i kryteria przejścia na następny etap opisuje tekst o rehabilitacji seniora po złamaniu kości udowej.
Jakie ćwiczenia wykonuje się po złamaniu przezkrętarzowym?
Najpierw ćwiczenia stopy i napinanie mięśni bez ruchu w biodrze, potem czynne ruchy nogi, pionizacja i nauka chodu. Ćwiczy się kilka razy dziennie, a liczbę powtórzeń ustala fizjoterapeuta.
- Ruchy stopy złamanej nogi: pobudzają krążenie i ograniczają ryzyko zakrzepów.
- Napinanie mięśnia czworogłowego i pośladkowego (ćwiczenia izometryczne): utrzymuje siłę mięśni bez obciążania zespolenia.
- Ćwiczenia czynne wolne operowanej nogi w leżeniu: przywracają ruch w biodrze.
- Siadanie na brzegu łóżka: przygotowuje do pionizacji.
- Nauka chodu z balkonikiem: uczy osiowego obciążania operowanej nogi.
- Ćwiczenia ręki i barków: dają siłę potrzebną do chodzenia o kulach.
Program szpitala urazowego opisany w „Rehabilitacji w Praktyce” rozkłada ćwiczenia tak:
| Etap | Co się ćwiczy | Jak często |
|---|---|---|
| Przed operacją | obręcz barkowa i zdrowa noga | 3-4 razy dziennie po 10-15 powtórzeń |
| Po operacji | ćwiczenia izometryczne i czynne wolne operowanej nogi | 3-4 razy dziennie po 10 powtórzeń |
| Po operacji | pionizacja | 2 razy dziennie |
| Po operacji | chodzenie o kulach albo z balkonikiem | 2-3 razy dziennie |
Największą trudnością pacjentów jest nauka osiowego obciążania nogi i aktywizacja mięśni stabilizujących biodro.
Lista i liczby opisują wczesny okres w jednym szpitalu, nie plan do samodzielnego wdrażania. Ćwiczenia wykonuje się po zgodzie lekarza i według instrukcji fizjoterapeuty. U starszej osoby ich tempo zależy od jej ogólnego stanu. Zasady i etapy powrotu do ruchu po każdym złamaniu opisuje tekst o rehabilitacji po złamaniu.
Jakie jest rokowanie po złamaniu przezkrętarzowym?
Kość w okolicy krętarzy zwykle się zrasta. Etapy i czasy zrostu kości opisuje osobny tekst.
W badaniu opublikowanym w „Pielęgniarstwie i Zdrowiu Publicznym”, obejmującym 100 osób z Wrocławia, po 6 miesiącach od operacji do sprawności i ról sprzed złamania wróciło 48% pacjentów. Pozostali częściej potrzebowali pomocy innych osób. Wynik pochodzi z jednego badania, więc pokazuje skalę problemu, a nie prognozę dla konkretnego chorego.
O powrocie do sprawności decydują przede wszystkim:
- podeszły wiek,
- zły stan fizyczny i ograniczona sprawność przed złamaniem,
- wiele chorób współistniejących.
Na powrót do domu wpływają trzy rzeczy, o które warto pytać w szpitalu: operacja w ciągu 24-48 godzin, opieka geriatryczna od pierwszego dnia i zaplanowana wczesna rehabilitacja. Gdy się je połączy, do własnego domu wraca 60-70% seniorów (dane serwisu leading-medicine-guide.com dotyczą złamań biodra ogółem, nie tylko przezkrętarzowych). Po złamaniu warto też sprawdzić kości pod kątem osteoporozy, żeby ograniczyć ryzyko kolejnego złamania.
Jakie są możliwe powikłania?
Najczęściej to powikłania unieruchomienia i zaburzenia zrostu. Rzadziej śruba w szyjce przesuwa się w stronę stawu, co może wymagać ponownej operacji.
- Zapalenie płuc, zakrzepy i zatory: skutki długiego leżenia.
- Zapalenie żył: przerywa się terapię i zasięga konsultacji naczyniowej.
- Opóźniony zrost: wydłuża etap bez obciążeń.
- Brak zrostu (staw rzekomy): wymaga konsultacji, czasem reoperacji.
- Przemieszczenie śruby doszyjkowej („cut-out”): śruba przebija się przez głowę kości do stawu biodrowego.
Zespolenie traci stabilność głównie przy niestabilnym typie złamania, nieanatomicznym nastawieniu odłamów i złym położeniu śruby ślizgowej (wnioski z pracy o gwoździu gamma z 2013 r.). Dlatego lekarz kontroluje RTG po operacji: ma wychwycić przesunięcie, zanim stanie się problemem.
Czy gwóźdź po złamaniu przezkrętarzowym się usuwa?
U seniorów zwykle nie. Implant zostaje, jeśli nie sprawia dolegliwości, a decyzję podejmuje się po zroście. Kryteria pozostawienia albo wyjęcia materiału opisuje tekst o tym, czy usuwać zespolenie po zroście.
