Odpowiedź w trzech zdaniach
Gwóźdź śródszpikowy to metalowy pręt wprowadzany do jamy szpikowej kości długiej i ryglowany śrubami. W leczeniu złamań działa jak wewnętrzna szyna, która przenosi obciążenie razem z kością. U dorosłych zwykle zostaje w kości na stałe. Usuwa się go wtedy, gdy daje dolegliwości albo powikłania.
Jak gwóźdź trzyma złamaną kość?
Wewnętrzna szyna w jamie szpikowej prowadzi odłamy w jednej osi, a śruby ryglujące blokują skracanie kości i jej obrót. Samo wsunięcie pręta nie wystarcza. Bez zablokowania końców odłamy mogłyby się po nim przesuwać i obracać, jak luźny pręt w rurze. Dlatego w kości i w gwoździu są otwory na śruby ryglujące.
Zestaw składa się z trzech elementów:
- gwóźdź, czyli pręt w jamie szpikowej,
- śruby blokujące, wkręcane przez kość i otwory w gwoździu na obu końcach,
- zaślepka zamykająca wejście gwoździa.
Grubszy gwóźdź wprowadza się po rozwierceniu jamy szpikowej. Chirurg działa przez małe nacięcia z dala od szczeliny złamania, więc krwiak i ukrwienie w miejscu złamania zostają w dużej mierze nienaruszone.
Metoda nie jest nowa. Zespolenie śródszpikowe upowszechniło się w latach 40. XX wieku dzięki konstrukcji Gerharda Küntschera (Rosa i in., Proc. IMechE H, 2019).
Gdzie stosuje się gwóźdź śródszpikowy?
Głównie w trzonach kości długich kończyny dolnej, czyli w kości udowej i piszczelowej. Rodzaj gwoździa i miejsce wejścia zależą od kości i położenia złamania.
| Kość | Skąd się wprowadza | Typowe złamanie |
|---|---|---|
| Kość udowa | od strony biodra (antegrade) albo od kolana (retrograde) | trzon kości udowej |
| Kość udowa, okolica krętarzowa | od strony biodra, gwóźdź głowowo-szyjkowy (cefalomedularny) | złamania okolicy krętarzowej |
| Piszczel | od strony kolana | trzon i dalsza część piszczeli |
| Kości dzieci | zależnie od kości, gwoździe elastyczne (ESIN) | złamania trzonów u dzieci |
Gwóźdź udowy
Zespolenie śródszpikowe jest najczęstszą metodą operacyjnego leczenia złamań trzonu kości udowej u dorosłych (AAOS OrthoInfo). Przy złamaniach okolicy krętarzowej stosuje się gwóźdź głowowo-szyjkowy.
Gwóźdź piszczelowy
Przy niestabilnych, przemieszczonych złamaniach trzonu piszczeli u dorosłych gwóźdź jest metodą z wyboru. Gwóźdź wchodzi do kości przez okolicę kolana. Badano go także przy złamaniach dalszej piszczeli położonych do 5 cm od stawu skokowego (Nork i in., JBJS 2005).
Czym gwóźdź różni się od płytki?
Gwóźdź dzieli obciążenie z kością od środka, a płytka trzyma kość z boku. Dzielenie obciążenia pozwala zacząć chodzić wcześnie (Bong i in., JAAOS 2007), dlatego po gwoździu zwykle wolno obciążać nogę wcześniej niż po płytce.
| Kryterium | Gwóźdź śródszpikowy | Płytka ze śrubami |
|---|---|---|
| Miejsce | wewnątrz kości, w jamie szpikowej | na powierzchni kości |
| Obciążenie | dzieli je z kością | częściej przejmuje je na siebie |
| Cięcie | małe, z dala od szczeliny złamania | w okolicy złamania |
| Typowe wskazanie | trzony kości długich, głównie uda i piszczeli | złamania, w których pręt w jamie szpikowej nie jest dobrym wyborem |
Wybór zależy od miejsca i typu złamania, nie od tego, co jest lepsze w ogóle. Ogólny przegląd metod, w tym zespolenie płytką i śrubami, znajdziesz w osobnym tekście.
Jakie są powikłania gwoździa śródszpikowego?
Najczęściej pojawia się ból w miejscu wejścia gwoździa (kolano przy piszczeli, biodro przy udzie). Po gwoździu piszczelowym zgłaszana jest najczęściej dolegliwość w postaci bólu przedniej części kolana. Powikłania:
- Ból w miejscu wejścia gwoździa.
- Drażnienie przez śruby ryglujące.
- Zrost opóźniony i brak zrostu, w tym brak zrostu i staw rzekomy.
- Zrost w złym ustawieniu, zwłaszcza rotacyjny w kości udowej.
- Zakażenie.
- Zakrzepica, zator tłuszczowy oraz zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (w piszczeli).
Przy opóźnionym zroście lekarz może zdecydować o dynamizacji. Polega na usunięciu części śrub, żeby odłamy mocniej się dociskały. Każdy nasilający się ból, obrzęk, gorączka czy zaczerwienienie rany wymagają kontaktu z lekarzem prowadzącym.
Jak wygląda rehabilitacja z gwoździem?
Chodzenie zaczyna się zwykle szybko, ale o stopniu obciążenia decyduje operator. Po zespoleniu kości udowej wielu pacjentów może od razu obciążać nogę w granicach bólu. Etapy rehabilitacji:
- Uruchomienie: wstanie i chodzenie w zakresie obciążenia, który wskazał operator.
- Stopniowe zwiększanie obciążenia w miarę kontroli.
- Ćwiczenia z fizjoterapeutą, opisane w tekście o rehabilitacji po złamaniu.
- Kontrola zrostu i decyzja o pełnym obciążaniu.
Czy gwóźdź śródszpikowy trzeba usuwać?
Nie, u dorosłych nie rutynowo. Gwóźdź zostaje w kości na stałe, chyba że zajdzie któraś z poniższych sytuacji (AAOS OrthoInfo, AO Surgery Reference):
- ból lub drażnienie przez implant,
- zakażenie,
- brak zrostu wymagający wymiany zespolenia.
Poza wymianą zespolenia przy braku zrostu usunięcie ma sens dopiero po pełnym zroście. Sam zabieg także niesie ryzyko, między innymi ponownego złamania i zakażenia. Decyzję podejmuje lekarz prowadzący, który zna ustawienie kości i obraz zrostu. Ogólne kryteria dla wszystkich implantów opisuje tekst o tym, kiedy usuwać zespolenie.
Czym usunięcie gwoździa różni się od usunięcia płytki?
Gwóźdź wyjmuje się przez małe cięcia na jego końcach, a warunkiem jest pełny zrost, tak samo jak przy płytce. Różni się dostęp: pręt leży w kości, płytka na jej powierzchni. Szczegóły drugiego zabiegu opisuje tekst o wyjmowaniu płytki.
Czy z gwoździem można zrobić rezonans?
Tak, zwykle tak. Implanty tytanowe i ze stali chirurgicznej nie przeciwwskazują rezonansu, najczęściej są oznaczone jako warunkowo bezpieczne w MR. Zgłoś implant przy zapisie i pokaż kartę implantu, bo blisko gwoździa obraz zniekształcają artefakty. O zgodzie na badanie decyduje pracownia MR. Częsty mit, że tytan „ciągnie magnes”, jest fałszywy: tytan nie jest ferromagnetyczny.
