Odpowiedź w trzech zdaniach
Złamanie nasady bliższej kości ramiennej to uraz górnego końca kości przy barku: głowy, szyjek i guzków. Dotyczy najczęściej starszych osób, które upadły na wyciągniętą rękę. O leczeniu decyduje przemieszczenie odłamów i to, czy szczelina wchodzi w staw. Złamanie bez przemieszczenia leczy się ortezą przez 4-6 tygodni, a przemieszczone i przezstawowe zwykle operacyjnie, płytą.
Co oznaczają nazwy w opisie RTG?
Opis zdjęcia mówi, która część górnego końca kości pękła i na ile fragmentów. Samo rozpoznanie ma w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) kod S42.2.
Nasada bliższa obejmuje pięć części:
- głowę kości ramiennej, która tworzy staw z łopatką
- szyjkę anatomiczną
- guzek większy
- guzek mniejszy
- szyjkę chirurgiczną
Szyjka chirurgiczna zawdzięcza nazwę temu, że łamie się w tym miejscu szczególnie często. Między guzkiem większym a mniejszym biegnie bruzda międzyguzkowa, którą opis też może wymieniać.
Liczbę fragmentów określa klasyfikacja Neera. Dzieli ona złamania na dwu-, trzy- i czterofragmentowe.
| Typ wg Neera | Co to znaczy | Na co wpływa |
|---|---|---|
| Dwufragmentowe | Kość pękła na dwie części | Dwie części kości do ustawienia |
| Trzyfragmentowe | Powstały trzy części | Trzy części kości do ustawienia |
| Czterofragmentowe | Powstały cztery części | Najtrudniejsze rokowniczo |
Drugi system, klasyfikacja AO, ma typy A, B i C, od najprostszych do najbardziej złożonych.
Złamanie guzka większego
Guzek większy to część nasady bliższej, często łamana razem z nią, dlatego w wypisie pada słowo „guzek” obok „głowy” czy „szyjki”. Nie jest to osobny uraz o innych zasadach. Złamanie guzka większego kości ramiennej leczy się tak jak resztę nasady: o ortezie albo operacji decyduje przemieszczenie.
Kogo dotyczy i jak do niego dochodzi?
Najczęściej dotyczy starszych osób z osteoporozą, które upadają na wyciągniętą rękę z własnej wysokości. To uraz niskoenergetyczny: zwykłe przewrócenie się na chodniku wystarcza, bo kość osłabiona osteoporozą nie wytrzymuje obciążenia. Osteoporotyczną głowę kości ramiennej porównuje się do wydmuszki jajka, bo jest pusta w środku.
To częste złamanie. Przegląd epidemiologiczny Iglesias-Rodríguez i in. (2021) stawia je na siódmym miejscu pod względem częstości u dorosłych, z udziałem od 4 do 10% wszystkich złamań. Nasada bliższa to około połowy wszystkich złamań kości ramiennej.
U młodszych osób do złamania potrzebny jest uraz o dużej energii, na przykład sport albo wypadek komunikacyjny.
Po czym je poznać i jak się je rozpoznaje?
Pierwszym objawem jest bolesne ograniczenie ruchu barku, a rozpoznanie potwierdza RTG w trzech projekcjach. W złamaniach złożonych badanie uzupełnia tomografia komputerowa (TK).
- ból i ograniczenie ruchu w barku
- obrzęk okolicy barku
- duży siniak, który bierze się z krwiaka po przerwaniu naczynia
- czasem zwichnięcie stawu ramiennego, które towarzyszy złamaniu
Zwykle robi się dwa zdjęcia, tu potrzebne są trzy: w projekcji a-p, bocznej i pachowej. Objawy wspólne dla wszystkich złamań opisuje tekst o objawach złamania kości.
Orteza czy operacja?
To zależy od przemieszczenia odłamów i od tego, czy szczelina wchodzi w staw. Bez przemieszczenia wystarcza orteza, przy przemieszczeniu i złamaniu przezstawowym zwykle zakłada się płytę.
| Orteza | Płyta | |
|---|---|---|
| Kiedy | Złamanie bez przemieszczenia | Złamanie przemieszczone lub przezstawowe |
| Jak długo i co z ręką | Ortezę przywiedzeniową albo opatrunek Dessaulta nosi się 4-6 tygodni | Po zespoleniu nie trzeba unieruchomienia, tylko odciążania kończyny |
Orteza zastępuje tu gips, bo pozwala codziennie ćwiczyć dłoń i łokieć. Wyprost łokcia ćwiczy się każdego dnia, żeby nie doszło do przykurczu.
Operacja polega na otwartej repozycji, czyli ustawieniu odłamów w odsłoniętym polu, i ich stabilizacji płytą tytanową przeznaczoną do tej okolicy. Trudnością bywa osteoporoza, bo pusta w środku głowa utrudnia stabilne zespolenie odłamów. Z czego jest płyta i czy się ją wyjmuje, wyjaśnia osobny tekst o płytce tytanowej w kości.
Operacja nie zawsze daje lepszy wynik funkcjonalny niż leczenie bez niej, więc metodę wybiera się indywidualnie po ocenie ortopedycznej. Dlatego pacjent z samą ortezą i pacjent z płytą mogą być leczeni równie prawidłowo. Ogólne zasady dla każdego złamania, czyli wybór między gipsem a operacją, opisuje osobny tekst.
Ile trwa zrost i powrót sprawności?
Zrost kostny trwa zwykle kilka do kilkunastu tygodni, ale sprawność wraca dłużej niż kość, bo zrost nie oznacza pełnej funkcji ręki. Przebieg samego gojenia opisuje tekst: zrost kości po złamaniu.
Tempo powrotu zależy od kilku czynników, najważniejsze są pierwsze:
- rodzaj i lokalizacja złamania
- sposób leczenia
- długość unieruchomienia
- wiek i jakość kości
- choroby współistniejące
- sprawność sprzed urazu i regularność rehabilitacji
Kiedy zacząć ćwiczenia?
Dłoń, nadgarstek i łokieć ćwiczy się od początku leczenia, a bark dopiero w terminie wyznaczonym przez lekarza. Ruch reszty kończyny od razu chroni przed sztywnością, którą powoduje unieruchomienie.
Kinezyterapia, czyli leczenie ruchem, obejmuje bark, łopatkę, łokieć, nadgarstek i dłoń. Przebiega w pięciu etapach:
- Ochrona: złamanie ma się zrastać bez obciążenia, a ćwiczy się tylko dłoń, nadgarstek i łokieć.
- Ruchy wspomagane: bark rusza się z pomocą, gdy lekarz na to pozwoli.
- Ćwiczenia czynne: bark porusza się samodzielnie, własną siłą mięśni.
- Wzmacnianie: odbudowuje się mięśnie barku i łopatki.
- Trening funkcjonalny: ruch wraca do codziennych czynności.
Radzę przechodzić do kolejnego etapu dopiero wtedy, gdy poprzedni wykonuje się bez narastającego bólu i za zgodą prowadzącego, a nie po określonej liczbie dni. Przez ból niczego się nie forsuje.
Etapy wspólne dla wszystkich złamań opisuje tekst o rehabilitacji po złamaniu.
Jakie powikłania mogą się pojawić?
Najpoważniejsza jest jałowa martwica głowy kości ramiennej, a najczęstszym problemem jest sztywność barku i łokcia. Martwica grozi, gdy złamanie przerwie ukrwienie głowy, a w złamaniach czterofragmentowych zwykle tak jest. Gdy odłam głowy zejdzie po stronie przyśrodkowej na nasadę na więcej niż 8 mm, można przypuszczać, że zachowana jest tętnica łukowata i ukrwi głowę.
Niektóre objawy wymagają kontaktu z lekarzem:
- narastający ból
- duży obrzęk
- drętwienie
- zaburzenia czucia
- gorączka
- nagłe pogorszenie ruchomości
Czym różni się od złamania trzonu i końca dalszego kości ramiennej?
„Złamanie kości ramiennej” to trzy różne urazy, zależnie od tego, w którym miejscu kość pękła.
- Koniec bliższy: dotyczy barku, najczęściej starszych osób, leczy się ortezą albo płytą.
- Trzon: dotyczy zwykle dorosłych po urazie wysokoenergetycznym, towarzyszy mu porażenie nerwu promieniowego, czyli „ręka opadająca”, a często leczy się go gwoździem śródszpikowym.
- Koniec dalszy: dotyczy łokcia, najczęściej jest to złamanie nadkłykciowe u dzieci.
Ten tekst ma charakter informacyjny: decyzję o sposobie leczenia i o terminie rozpoczęcia ćwiczeń podejmuje lekarz po badaniu i ocenie RTG.
