Odpowiedź w trzech zdaniach
Kość łódeczkowata, jedna z ośmiu kości nadgarstka, łamie się najczęściej spośród nich, zwykle przy upadku na wyprostowaną rękę. Ból bywa umiarkowany, obrzęk niewielki, a pierwsze zdjęcie RTG często nie pokazuje szczeliny. Dlatego przy bólu w tabakierce anatomicznej po takim upadku rękę unieruchamia się i kontroluje także wtedy, gdy zdjęcie jest czyste. Kość ma słabe ukrwienie, więc nieleczone złamanie może się nie zrosnąć.
Gdzie leży kość łódeczkowata i dlaczego jest tak ważna?
To mała kość nadgarstka po stronie kciuka, największa w szeregu bliższym. Jej łacińska nazwa to os scaphoideum. Kształtem przypomina orzeszek ziemny, a wielkością orzech nerkowca.
Łączy szereg bliższy i dalszy, więc odpowiada za stabilność nadgarstka. Ponad 80% jej powierzchni pokrywa chrząstka stawowa, a stykając się z pięcioma kośćmi (promieniową, księżycowatą, główkowatą oraz czworoboczną większą i mniejszą), tworzy ruchomą część nadgarstka. Jej złamania są więc śródstawowe.
Potocznie mówi się czasem „łódkowata”. W mianownictwie anatomicznym kość łódkowata (os naviculare) leży jednak w stopie, więc złamanie łódkowatej stopy to inny uraz niż ten opisany tutaj.
Jak dochodzi do złamania kości łódeczkowatej?
Kość pęka, gdy człowiek, upadając, podpiera się wyprostowaną ręką, a nadgarstek jest wtedy zgięty grzbietowo. Zdarza się to na przykład przy potknięciu na biegu, wywrotce na rowerze, upadku na nartach, snowboardzie czy deskorolce, ale także w walce lub przy uderzeniu piłką w przeprostowany nadgarstek.
Kąt ma znaczenie. Gdy w chwili upadku nadgarstek jest zgięty grzbietowo o więcej niż 90°, łamie się zwykle kość łódeczkowata (opis LUX MED Szpital Carolina). Przy mniejszym kącie częściej pęka koniec kości przedramienia. Przy tym samym upadku jeden człowiek złamie więc kość promieniową, a drugi łódeczkowatą.
To najczęstsze złamanie nadgarstka: według Christophera R. Carpentera i współautorów („Academic Emergency Medicine”, 2014) stanowi około 70% złamań jego kości.
W skali całego szkieletu złamania kości łódeczkowatej to 2-7% wszystkich złamań i dotyczą głównie młodych dorosłych (Steven J. Rhemrev i współautorzy, „International Journal of Emergency Medicine”, 2011). Najczęściej łamią ją aktywni mężczyźni w wieku 20-40 lat.
Czym różni się od złamania Collesa?
Złamanie Collesa dotyczy dalszego końca kości promieniowej. Nadgarstek puchnie wtedy i bywa zniekształcony, jakby wygięty w bagnet (opis w tekście o złamaniu Collesa). Kość łódeczkowata leży głębiej i daje mało objawów, więc brak widocznej deformacji nie wyklucza złamania. Zdanie „przecież to nie Colles” nie znaczy, że nic się nie stało.
Jakie objawy daje złamanie kości łódeczkowatej?
Objawy są łagodne, dlatego uraz łatwo uznać za skręcenie.
Tabakierkę anatomiczną znajdziesz, odchylając dłoń w stronę kciuka i mocno prostując sam kciuk. U jego nasady pojawia się trójkątne zagłębienie między ścięgnami, a ból przy ucisku tego miejsca jest objawem najbardziej charakterystycznym.
- Ból po stronie kciuka, umiarkowany.
- Nasilenie bólu przy ucisku tabakierki i przy chwytaniu.
- Obrzęk, zwykle niewielki.
- Ograniczenie ruchu nadgarstka.
Część osób zgłasza się dopiero po miesiącach, bo nadgarstek „nie doszedł do siebie”. Moja zasada jest prosta: ból w tabakierce po upadku to powód do RTG, a nie do rozchodzenia. Tym bardziej, gdy nie słabnie po 1-2 dniach albo nie pozwala mocno chwycić kierownicy czy kubka. To reguła rozsądku, nie norma medyczna. Pewność daje dopiero obrazowanie, a różnicę między złamaniem czy stłuczeniem potrafi rozstrzygnąć wyłącznie lekarz.
Dlaczego złamania łódeczkowatej nie widać na pierwszym RTG?
Szczelina bez przemieszczenia w małej, śródstawowej kości bywa niewidoczna w standardowych projekcjach, więc pierwsze zdjęcie może być czyste mimo złamania. Typowe postępowanie:
- Unieruchomić nadgarstek już przy podejrzeniu, bez czekania na potwierdzenie.
- Powtórzyć RTG po 7-10 dniach.
- Gdy zdjęcie nadal nic nie pokazuje albo wątpliwości zostają, wykonać tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI).
Unieruchamia się przy samym podejrzeniu, bo przeoczenie złamania ma dla pacjenta dużo poważniejsze skutki niż 1-2 tygodnie noszenia niepotrzebnego unieruchomienia (Medycyna Praktyczna). Dlatego gipsu ani ortezy nie zdejmuje się samowolnie tylko dlatego, że zdjęcie było czyste.
Dlaczego ta kość zrasta się trudniej niż inne?
Krew dopływa do niej od strony dalszej, w kierunku części bliższej, więc odłam bliższy po złamaniu może zostać prawie bez ukrwienia. Ukrwienie tej kości jest słabe i nierówno rozłożone, a pokrywająca ją chrząstka zostawia mało miejsca na naczynia.
Im bliżej przedramienia przebiega szczelina, tym większe ryzyko, że biegun bliższy nie zrośnie się z resztą albo obumrze (jałowa martwica). Dlatego leczenie tej kości bywa długie i kontrolowane obrazowaniem.
Jak leczy się złamanie kości łódeczkowatej?
Złamanie bez przemieszczenia leczy się zwykle w gipsie obejmującym przedramię i kciuk, a przemieszczone lub niestabilne operacyjnie, śrubą. Na wybór wpływają lokalizacja i typ złamania, a ogólne kryteria wyjaśnia tekst gips czy operacja.
| Gips | Operacja | |
|---|---|---|
| Kiedy | stabilne złamanie bez przemieszczenia | złamanie przemieszczone lub niestabilne, także w biegunie bliższym |
| Czym | gips przedramienny z ujęciem kciuka | zespolenie śrubą lub drutami Kirschnera |
Rodzaj unieruchomienia, także ewentualną ortezę, dobiera lekarz, a standardem w leczeniu zachowawczym pozostaje gips z kciukiem.
Ile trwa gips przy złamaniu łódeczkowatej?
W leczeniu zachowawczym gips nosi się zwykle 8-12 tygodni, ale o jego zdjęciu decyduje obraz zrostu, a nie kalendarz. Zrost bywa częściowy.
W pracy H. P. Singha i współautorów („Journal of Hand Surgery (European Volume)”, 2005) objęto 66 pacjentów leczonych gipsem poniżej łokcia. Tomografia po 12-18 tygodniach pokazała pełny zrost w 30 złamaniach, brak zrostu w 14 i zrost częściowy w 22.
Dlatego lekarz może zlecić TK przed zdjęciem unieruchomienia, nawet gdy minął standardowy czas. Jak ocenia się zrost na zdjęciu, wyjaśnia artykuł o zroście na RTG. Po operacji czas i plan kontroli ustala lekarz.
Co grozi, gdy złamanie zostanie przeoczone?
Najczęstsze i najpoważniejsze powikłanie to brak zrostu, czyli staw rzekomy kości łódeczkowatej, który z czasem prowadzi do niestabilności i zwyrodnienia nadgarstka. Odsetek stawów rzekomych szacuje się na 5-15% (ta sama praca Rhemreva z 2011 roku). Ryzyko jest niemałe, ale to nie reguła. Największe jest przy złamaniu bieguna bliższego i przy późnym rozpoznaniu.
Powikłania nieleczonego lub źle leczonego złamania:
- staw rzekomy, czyli kość, która się nie zrasta;
- martwica części bliższej;
- niestabilność nadgarstka;
- SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse), czyli wtórne zwyrodnienie stawu promieniowo-nadgarstkowego po braku zrostu.
SNAC rozwija się stopniowo: nadgarstek bez stabilnej kości łódeczkowatej zapada się i zwyrodnieje. Dlatego ból, który po urazie „nie przechodzi”, nawet po miesiącach zasługuje na badanie.
Czy dziecko może złamać kość łódeczkowatą?
Tak, choć rzadziej niż dorosły. Takie złamania opisano u dzieci z niezakończonym wzrostem kości (Djordje Gajdobranski i współautorzy, „Srpski arhiv za celokupno lekarstvo”, 2014). Ból w tabakierce u nastolatka po upadku również wymaga diagnostyki.
Co dalej po zdjęciu gipsu?
Po potwierdzonym zroście zaczyna się usprawnianie nadgarstka i kciuka. Tempo powrotu do pracy i sportu wyznacza lekarz razem z fizjoterapeutą, zależnie od zawodu i obciążenia ręki. Etapy usprawniania opisuje tekst o rehabilitacji nadgarstka.
Podpory i chwyt z obciążeniem wracają na końcu, bo kość łódeczkowata odpowiada za stabilność nadgarstka. Nie forsowałabym nadgarstka przez ból przy desce (plank), pompkach czy jeździe w terenie: ból przy podporze oznacza, że na to obciążenie jest jeszcze za wcześnie.
O rodzaju i czasie unieruchomienia, o operacji i powrocie do obciążania ręki decyduje lekarz prowadzący na podstawie badania i obrazowania.
